Rijetko koja tema je liječnicima mrska kao liječničke greške. Razlog tome leži prije svega u općoj medicinskoj atmosferi, ili kulturi nepriznavanja pogreške, utemeljenoj na predrasudi o nepogrešivosti zdravstvenog osoblja. Ta je predrasuda ugrađena u moderni zdravstveni sustav, koji je zdravstvenim radnicima usađuje još tokom obrazovanja, kad buduća medicinska sestra i liječnik stasavaju u ovakvom uvjerenju: "Budem li dovoljno marljivo učio i radio, neću počiniti grešku; ako se ona desi, znači da nisam dovoljno učio ili dovoljno radio."

Tko radi, taj i griješi; griješiti je ljudski: iako su greške u medicini ponekad kobne, one su naprosto neizbježne.

Naravno da i među zdravstvenim radnicima ima “trulih jabuka”, no njihov je broj ipak zanemariv; istraživanja su pak pokazala da su većina medicinskih pogrešaka zapravo sustavne greške, dok su individualni propusti i greške rijetkost. To znači da liječnik može biti najdobronamjerniji i najiskusniji, a da ipak pogriješi.

Što liječnik može naučiti od bankomata?

Pa kako može pogriješiti netko tko je savršeno sposoban točno i pouzdano izvesti neki zadatak, u prošlosti ga je ponovio mnogo puta, i potpuno je svjestan teških posljedica svoje greške? Za ilustraciju odgovora poslužimo se iskustvom bliskim gotovo svakome: korištenjem bankomata. U početku su postojale dvije vrste bankomata: jedni su izdavali novac, potom karticu, drugi su, pak, izdavali novac tek kad bi korisnik izvukao karticu. Tad se pokazalo da, iako je ogromna većina korisnika bankomata bila savršeno sposobna točno i pouzdano rukovati bankomatom, u prošlosti su to činili mnogo puta, i bili potpuno svjesni teških posljedica svoje greške – ipak su zaboravljali kartice na bankomatima koji su najprije izdavali novac, pa tek onda karticu.

Zbog toga danas postoje samo bankomati koji najprije izdaju karticu, a tek potom novac. To je ujedno primjer greške ugrađene u sustav, i izbjegavanja greške pomoću poboljšanja ugrađenog u taj sustav. Čovjek nije stroj, i beskrajno je teško promijeniti aspekte ljudske spoznaje tako da djelotvornije izbjegava grešku. No, zato je moguće oblikovati sustave koji smanjuju mogućnost pogreške. Razmotrimo najprije podatke o učestalosti medicinskih pogrešaka.

Epidemiologija pogrešaka

Medicinski institut američke Nacionalne akademije znanosti procijenio je 1999. godine da od medicinske pogreške u SAD-u samo u bolnicama godišnje umre 98 tisuća pacijenata, to jest, više negoli od karcinoma dojke ili AIDS-a (1). Daljnjih milijun bolesnika u SAD zadobije pak oštećenje.

Istraživanje provedeno 1995. na 14 tisuća bolesnika u 28 australskih bolnica otkrilo je da su se neželjeni događaji ili ozljede desili u 17 posto slučajeva; od tog postotka, kod svakog sedmog bolesnika uzrokovali su trajna oštećenja zdravlja, dok su kod svakog dvadesetog doveli do smrti bolesnika (2). Više od polovice tih događaja bilo je izbježivo. Jedna je druga studija provedena u SAD-u otkrila greške (što s posljedicama, što bez njih) u davanju lijekova bolničkim pacijentima u više od 7 posto svih slučajeva (3). Proučavanje rada jedinice intenzivnog liječenja ("šok-sobe") u izraelskoj sveučilišnoj bolnici pokazalo je da tamošnji liječnici prosječno čine 1,7 grešku po pacijentu dnevno (4). Kao posljedica medicinskih pogrešaka, prosječni trošak po bolničkom pacijentu nad kojim je počinjena pogreška uvećan je za oko 2300 dolara, a boravak u bolnici prosječno dva dana dulji; neke studije govore o prosječnom povećanju troška od 4700 dolara i produženju boravka u bolnici za pet dana (5).

Greške se najčešće dešavaju u kirurškim strukama (najvjerojatnije zato što tamo veoma brzo postaju očite), hitnim medicinskim službama (jer treba djelovati brzo, i nema vremena za dugo promišljanje), kod uvođenja novih medicinskih postupaka, te među neiskusnim liječnicima.

Naravno, medicinske greške ne dešavaju se samo u bolnicama, već i u ambulantama za pokretne pacijente, u kućnim posjetama, staračkim domovima, ljekarnama. Jedno je američko istraživanje na 2300 ambulantnih bolesnika otkrilo komplikacije uzrokovane lijekovima u 18 posto bolesnika (6); druga istraživanja procjenjuju da su tri od četiri takve komplikacije izbježive.

Kultura nesigurnosti

Kultura sigurnosti u zdravstvu daleko zaostaje za kulturom sigurnosti u drugim djelatnostima visokog rizika, kao što su zračni promet, nuklearna postrojenja ili naftne platforme. Zdravstvo od tih djelatnosti može mnogo naučiti.

Kako je već rečeno, zdravstvene radnike odgaja se u uvjerenju da je velikim osobnim trudom i zalaganjem moguće dostići nepogrešivost u radu, te da je glavni uzrok greške u pojedincu. Liječnici veoma često niječu da im umor, stres, preopterećenost i vremenska stiska povećavaju rizik pogreške. Piloti su također skloni precjenjivati svoje mogućnosti u tim uvjetima, no njihovo obrazovanje uključuje i učenje kako prepoznati te uvjete, te kako si pomoći (7).

Iako se često kaže da su i liječnici samo ljudi, tehnološka čuda, izuzetna preciznost laboratorijskih ispitivanja, te izumi koji omogućavaju vizualizaciju bolesti, stvorili su atmosferu očekivanja savršenosti. Takva atmosfera navodi, ili zavodi bolesnike, čija je potreba za vjerom u nepogrešivost liječnika razumljiva, da skupa s liječnicima niječu neizbježnost medicinskih pogrešaka. Bolničke uprave sklone su na svaku grešku reagirati kao na anomaliju koju će se riješiti okrivljavanjem pojedinca, te potom obećati da se pogreška više nikad neće ponoviti. Paradoksalno, takve reakcije smanjuju mogućnost otkrivanja sustavnih uzročnika pogreške i sustavnih poboljšanja.

Obrušavanje i sahranjivanje

Suvremena medicinska kultura nije kultura sigurnosti, već kultura krivnje i optuživanja. Uopće, medicinska kultura obeshrabruje otvoreni razgovor o pogreškama. Na grešku se nerado ukazuje, a takvo se ukazivanje prima sa zazorom. Također, postoje snažne hijerarhijske zapreke u ukazivanju na grešku – medicinska sestra, student medicine, specijalizant i mlađi liječnik prečesto izbjegavaju opomenuti nadređenog liječnika da griješi čak i kad je prijetnja po sigurnost pacijenta očita.

Naprotiv, radnike u zračnom prometu i drugim rizičnim strukama poučava se o mogućnostima greške, uvježbava ih se kroz simuliranje rizičnih situacija, podučava kako da otkriju i predvide grešku, te da o toj grešci najotvorenije govore nadređenome i drugim članovima tima (8). Tako je nezamislivo da stjuardesa ili drugi niže rangirani član posade prešuti očitu grešku pilota. Gotovo je jednako nezamislivo da instrumentarka ukaže kirurgu na njegovu očitu pogrešku za vrijeme operacije. Zlobnici će reći: motivacije liječnika i pilota ipak se razlikuju - pilot se obrušava skupa sa svojom greškom, liječnik pak svoju grešku sahranjuje.

Švicarski sir

Iako su neposredni uzrok nekog incidenta određena pogreška ili propust, potanja analiza obično otkriva seriju događaja i odmaka od sigurnih postupaka, od kojih je svaki na neki način posljedica radne okoline ili šireg organizacijskog konteksta, dakle jedne složene slike. Takav je pogled tek počeo zadobivati prihvaćanje u zdravstvu, no nažalost još uvijek se rijetko primjenjuje u istraživanjima pojedinačnih incidenata. Postojeća istraživanja govore da je udio individualne krivnje u pogreškama oko jedne petine, dok je za četiri petine uzroka pogreške odgovoran sustav (1). U većini slučajeva prisutne su obje vrste uzročnika. Njihovo se kombiniranje u pojedinom slučaju slikovito objašnjava modelom švicarskog sira (9). Narežemo li sir na kriške i nasumce ih poslažemo, najvjerojatnije se ni na jednom mjestu neće moći vidjeti kroz sve kriške. No, uz malo pažljivije namještanje postići ćemo da se bar na jednom mjestu rupe u svim kriškama poslože jedna ponad druge tako da hrpa kriški na tom mjestu bude šuplja kroz sve slojeve.

Slično tome, rupa u sigurnosnom sustavu nastaje kad se zgodno poslože individualne i sustavne okolnosti. Evo jednog primjera iz Velike Britanije, gdje je pacijent, osmogodišnji dječak, smrtno nastradao za vrijeme jednostavne operacije ušnog bubnjića: tehnička služba zamijenila je konektore anesteziološkog uređaja za nadzor stanja operiranog pacijenta, a da anesteziološkoj službi to nitko nije javio; ti novi konektori nisu pristajali u uređaj; anesteziolog je bio premoren i zadrijemao je za vrijeme operacije; medicinske sestre nisu se usudile razbuditi jer ga su se bojale sukoba; kirurg je primijetio da pacijent diše pet puta brže negoli je normalno, ali je nastavio operirati; itd. Operirani dječak umro je nekoliko sati kasnije, uslijed pothlađenosti za vrijeme zahvata, zbog banalnog kvara na grijaču cijevi za disanje, a što premoreni anesteziolog nije primijetio, niti je uređaj za nadzor stanja operiranog pacijenta registrirao, budući da konektori nisu bili u dobrom kontaktu s uređajem za nadzor (10).

Sustavno posložene rupe

Neposrednu krivicu, naravno, snosi nemarni anesteziolog. No, što je s njegovim nadređenim koji ga je postavio da premoren i pospan radi, s tehničkom službom koja ga nije obavijestila da je ugradila drugačije, k tome nepodesne konektore, sa sestrama koje su se skanjivale probuditi ga, što s kirurgom koji je nastavio operirati iako je uočio pogoršanje pacijentova stanja? Mnogo je lakše i emocionalno više zadovoljava okriviti pojedinca negoli sustav.

Sustav je difuzan i amorfan, teško ga je sagledati i predočiti, stoga je i teško zauzeti prema njemu emocionalni stav ili na njega fokusirati emocije. A ipak, sustav je bio taj koji je obilato pripomogao da se sve rupe u švicarskom siru poklope točno tako da pacijent smrtonosno nastrada za vrijeme jednostavne operacije uha.

Dogma o nepogrešivosti

Hrvatska liječnička komora sklopila je dogovor s jednim odvjetničkim uredom koji će se specijalizirati za obranu liječnika od tužbi za pogrešku. Takav je pothvat hvalevrijedan, no ništa manje ne bi bilo važno ustanoviti službu kakva postoji u nekim razvijenim zemljama, primjerice, Novom Zelandu ili u Skandinaviji (11,12), koja bi primala anonimne prijave s detaljnim opisima pogrešaka i situacija u kojima je umalo došlo do teške pogreške, ali ne zato da bi ih dalje procesuirala, već proučila, otkrila mehanizme koji su doveli do pogrešaka, i predložila sustavne promjene koje će smanjiti rizike od pojave pogrešaka, i uopće učiniti sustav sigurnijim po pacijente, a time i po zdravstveno osoblje.

U nekim razvijenim zemljama već postoji sustav obeštećenja pacijenata bez traženja krivnje ("no fault compensation"), koji ima za cilj osigurati financijsku odštetu što većem broju oštećenih pacijenata, a bez utuživanja odgovornosti zdravstvenog radnika. Iako se čini da je takav način obeštećenja zamišljen da štiti nesavjesne liječnike, on zapravo, kao svojevrsna nadogradnja zdravstvenog osiguranja, nastoji dodijeliti obeštećenje što većem broju zakinutih pacijenata. Sudski sustav nije osobito djelotvoran u obeštećivanju zakinutih, jer samo 6 posto od ukupnog broja oštećenih pacijenata dobiva veliku odštetnu svotu, a čak tri petine te svote odlazi sudskom sustavu i odvjetnicima.

Moderna medicina ima svoje mitove, predrasude i dogme, a jedna od njih je predrasuda da je maksimalno zalaganje pojedinca dovoljno da se izbjegnu medicinske pogreške. Istina je ipak drugačija, i glasi: tko radi, taj i griješi. Ta je istina i univerzalno ljudska, jer zdravstveni radnik je čovjek, a ne stroj, kao što ni medicina naprosto nije posve egzaktna znanost. Ali, na pogreškama se i uči. Pretjerani strah od tužbe i nepriznavanje pogrešaka teško oštećuju mogućnost da se na pogreškama uči, čime se koči mogućnost razvoja medicine i sigurnosti pacijenata.

Literatura

1. Kohn L, Corrigan J, Donaldson M. To err is human. Washington: National Academy Press; 2000.

2. Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L, Hamilton JD. The quality in Australian health care study. Med J Aust. 1995;163:458-71. Medline:7476634

3. Bates DW, Cullen DJ, Laird N, Petersen LA, Small SD, Servi D, et al. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events. Implications for prevention. ADE Prevention Study Group. JAMA. 1995;274:29-34. Medline:7791255 doi:10.1001/jama.274.1.29

4. Donchin Y, Gopher D, Olin M, Badihi Y, Biesky M, Sprung CL, et al. A look into the nature and causes of human errors in the intensive care unit. Crit Care Med. 1995;23:294-300. Medline:7867355 doi:10.1097/00003246-199502000- 00015

5. Bates DW, Spell N, Cullen DJ, Burdick E, Laird N, Petersen LA, et al. The costs of adverse drug events in hospitalized patients. Adverse Drug Events Prevention Study Group. JAMA. 1997;277:307-11. Medline:9002493 doi:10.1001/ jama.277.4.307

6. Gandhi TK, Burstin HR, Cook EF, Puopolo AL, Haas JS, Brennan TA, et al. Drug complications in outpatients. J Gen Intern Med. 2000;15:149-54. Medline:10718894 doi:10.1046/ j.1525-1497.2000.04199.x

7. Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL. Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. BMJ. 2000;320:745-9. Medline:10720356 doi:10.1136/ bmj.320.7237.745

8. Barach P, Small SD. Reporting and preventing medical mishaps: lessons from non-medical near miss reporting systems. BMJ. 2000;320:759-63. Medline:10720361 doi:10.1136/ bmj.320.7237.759

9. Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000;320:768- 70. Medline:10720363 doi:10.1136/ bmj.320.7237.768

10. Helmreich RL. On error management: lessons from aviation. BMJ. 2000;320:781-5. Medline:10720367 doi:10.1136/bmj.320.7237.781

11. Bismark M, Dauer E, Paterson R, Studdert D. Accountability sought by patients following adverse events from medical care: the New Zealand experience. CMAJ. 2006;175:889- 94. Medline:17030939

12. Erichsen M. The Danish patient insurance system. Med Law. 2001;20:355-69. Medline:11713834

Preuzeto iz Croatian medical journala, s dopuštenjem.

Lončarek K. Pilot, Swiss Cheese, and Cash Machine. Croat Med J. 2008;49:861-3